Información sobre el beneficio de medicamentos con receta
Detalles
Condiciones y limitaciones
Notificación con 60 días de anticipación a los cambios de la lista de medicamentos con receta
Cómo cumple el plan los requisitos de acceso
Cobertura fuera de la red
Cómo presentar una queja sobre su cobertura de medicamentos con receta
Cómo solicitar una excepción a la determinación de cobertura de su plan
Cómo nombrar a un representante para ayudarle con una determinación de la cobertura
Cómo apelar una decisión sobre su cobertura de medicamentos con receta
Cómo obtener el número total de quejas, apelaciones y excepciones del plan
Políticas y procedimientos para asegurar la calidad
Potencial para la terminación del contrato
Condiciones y limitaciones
A partir del 1.º de enero de 2006, se crearon límites a cuándo y cada cuánto puede cambiar sus opciones del plan de Medicare.
Para poder aprovechar el Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta, debe cumplir los requisitos de Medicare Parte A y Parte B. También debe mantener su cobertura de Medicare Parte A y Parte B al pagar las primas de la Parte B y, si corresponde, las primas de la Parte A, si no las paga Medicaid u otro tercero. Los beneficios pueden variar según el condado y el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y coaseguros.
Requisitos/límites de medicamentos – Usted puede determinar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas al lado de los nombres de los medicamentos en la Lista de medicamentos con receta. Estos requisitos y límites pueden incluir:
- Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Debe obtener autorización previa en el caso de algunos medicamentos. Esto quiere decir que usted o su médico necesitan obtener la aprobación del plan antes de comprar sus medicamentos con receta. Si no recibe la aprobación, su medicamento podría no estar cubierto por el plan.
- Terapia por pasos (ST, por sus siglas en inglés): En algunos casos, se requerirá que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que el plan cubra otro medicamento para la misma enfermedad.
- Revisión de los niveles de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): En el caso de ciertos medicamentos, existen limitaciones a la cantidad del medicamento que se cubrirá.
- Medicare Parte B (B): Esto asegura que los medicamentos se facturan correctamente al beneficio de Medicare Parte B y/o Parte D.
Proceso de excepciones a medicamentos con receta que no están en la lista – Usted puede solicitar que hagamos una excepción y que el plan pague un medicamento con receta que no es parte de la lista de medicamentos con receta. Si se permite una excepción, recibirá el medicamento con receta que no es parte de la lista de medicamentos con receta con el copago del nivel 3. Su médico debe proporcionarnos un certificado que dice que la excepción es médicamente necesaria porque el medicamento de la lista: no funcionaría tan bien como el medicamento con receta que el médico desea usar; podría tener efectos no deseados, o ambos.
Proceso de excepción del nivel – Usted puede solicitar que cubramos un medicamento con receta del nivel 3 con el copago del nivel 2. Su médico debe presentar esta solicitud por escrito. La solicitud por escrito debe incluir qué medicamentos del nivel 1 o nivel 2 ha probado y por qué ningún otro medicamento del nivel 1 o nivel 2 es mejor para tratar su enfermedad. El proceso de excepción del nivel no se aplica a los medicamentos del nivel 2 o del nivel de especialidad.
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Notificación con 60 días de anticipación de los cambios a la lista de medicamentos con receta
La Notificación de los cambios a la lista de medicamentos con receta se anunciará 60 días antes de la eliminación o cambio de su situación de preferencia o nivel de participación en el costo de un medicamento de la Parte D. La información incluirá:
- El nombre del medicamento afectado cubierto por la Parte D
- Información sobre si el medicamento cubierto de la Parte D resulta eliminado de la Lista de medicamentos con receta o cambia su situación de preferencia o nivel de participación en el costo
- La razón por la que el medicamento cubierto de la Parte D resulta eliminado de la Lista de medicamentos con receta o cambia su situación de preferencia o nivel de participación en el costo
- Medicamentos alternativos en la misma categoría terapéutica, clase o nivel de participación en el costo y la participación esperada en el costo de dicho medicamento
- Las maneras a través de las cuales los miembros pueden obtener una determinación actualizada de la cobertura o una excepción a una determinación de la cobertura
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Cómo cumple el Plan los requisitos de acceso
UnitedHealthcare firmó contratos con farmacias que son iguales o exceden los requisitos de los CMS sobre el acceso a farmacias de su área. La red de farmacias incluye más de 60,000 farmacias en todo el país, e incluye farmacias al por menor, orden por correo, atención a largo plazo, infusiones a domicilio y los servicios de farmacia I/T/U (Indian Health Service, Tribes o Urban Indian).
Cobertura fuera de la red
Si necesita comprar su medicamento con receta en una farmacia que no pertenece a nuestra red, se permiten algunas excepciones. Pero se limitan a emergencias cuando está de viaje y se queda sin medicamento o si se enferma y no puede visitar una farmacia de la red. Si ocurriera dicha situación, necesitará completar un formulario de reclamación y podría no recibir los mismos precios negociados que recibiría a través de una farmacia de la red.
Recuerde, recibirá los precios más bajos cuando compra sus medicamentos con receta en una farmacia de la red. Pero tenga la tranquilidad de saber que incluso en caso de emergencias, puede comprar sus medicamentos con receta en cualquier farmacia.
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Cómo presentar una queja sobre su cobertura de medicamentos con receta
Una queja es un tipo de reclamo que expresa su falta de satisfacción con el funcionamiento, actividades o comportamiento del plan o la farmacia.
Para presentar una queja, puede comunicarse con el número gratis del Centro de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. También puede escribir una carta describiendo su queja. Díganos su nombre, su número de identificación como miembro y su fecha de nacimiento. Envíela a Part D Appeals and Grievance Department, PO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948. También puede enviar las quejas por fax al 1-866-308-6294.
Nosotros le responderemos o resolveremos su caso en un plazo de 30 días calendario después de recibir su queja. Si presenta verbalmente su queja, recibirá una respuesta verbal, a menos que se relacione con la calidad del cuidado o si ha solicitado específicamente una respuesta nuestra por escrito. Todas las quejas por escrito recibirán una respuesta por escrito.
Si desea consultar sobre la situación de una queja, por favor llame al. (número gratis del Centro de Servicio al Cliente listado en su tarjeta de identificación.)
Consulte su documento sobre Evidencia de la Cobertura de su plan, Sección 11, "Apelaciones y quejas: Qué hacer si tiene una queja sobre sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D", para recibir más información.
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Cómo solicitar una excepción a la determinación de cobertura de su plan
Hay cuatro tipos de determinaciones de la cobertura que puede usar su plan:
- Programas de autorización previa: La autorización previa se refiere a cumplir ciertos criterios para poder recibir el beneficio de cierto medicamento con receta. Los medicamentos requieren autorización previa debido a consideraciones sobre la cobertura, el beneficio, clínicas o su posible eficacia y seguridad.
- Programas de terapia de atención escalonada: La terapia de atención escalonada requiere que los participantes en el plan usen medicamentos eficaces alternativos más económicos antes de recibir la aprobación de medicamentos más costosos. Cuando los pacientes han probado las alternativas sin un resultado exitoso, se podrá aprobar la cobertura del medicamento más costoso.
- Límites a la cantidad con o sin autorización previa: Los límites a la cantidad restringen la cantidad de un medicamento que puede recibir un participante en el plan. La mayoría de las personas no necesitarían tomar estos medicamentos más a menudo de lo que está permitido. Ciertos medicamentos podrían ser aprobados para límites más altos de la cantidad si se demuestra que son médicamente necesarios.
- Excepciones del nivel: Permite al miembro recibir un medicamento del nivel tres con el nivel de cobertura del nivel dos si los medicamentos del nivel uno o dos no han demostrado ser eficaces para el miembro.
Bajo ciertas circunstancias, su plan podría aceptar proporcionarles una excepción a una de estas determinaciones de la cobertura.
La determinación de la cobertura puede ser solicitada por:
- Un miembro
- Un representante nombrado
- El médico (el individuo que recetó el medicamento al miembro)
Luego de recibir la información necesaria para evaluar la solicitud de cobertura, generalmente la determinación de la cobertura se realiza en 72 horas. Las determinaciones aceleradas de cobertura se pueden completar en 24 horas.
Para iniciar una solicitud de determinación de la cobertura, por favor llame al número gratis del Centro de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación.
Necesitará tener lista la siguiente información cuando llama:
- Nombre del miembro
- Fecha de nacimiento del miembro
- Número de identificación del miembro
- Nombre del medicamento
- Número de teléfono del médico
- Número de fax del médico (si está disponible)
Su médico también puede presentar su solicitud por fax o por correo a Prescription Solutions:
3515 Harbor Blvd.
Costa Mesa, CA 92626
N.º de teléfono: 1-800-711-4555
N.º de fax: 1-800-527-0531
Buzón de correo: LC07-286
Bajar e imprimir el Formulario de fax para la autorización clínica previa de la Parte D de Medicare
Los resultados de la determinación de la cobertura se enviarán al miembro por correo y la persona que envió la solicitud recibirá una llamada telefónica. Si desea consultar sobre la situación de una determinación de cobertura, por favor llame al .
Consulte su documento sobre Evidencia de la Cobertura de su plan, Sección 11, "Apelaciones y quejas: Qué hacer si tiene una queja sobre sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D", para recibir más información.
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Cómo nombrar a un representante para ayudarle con una determinación de la cobertura
Una persona que fue nombrada como representante autorizado también puede presentar una solicitud de determinación de la cobertura. El representante puede ser permanente, como por ejemplo un Poder judicial, o puede ser alguien a quien usted nombra para que le ayude solamente durante el caso de determinación de la cobertura. Bajar e imprimir el formulario del representante. Usted y la persona que nombró como representante autorizado necesitarán firmar el formulario del representante, a menos que su representante sea un abogado. En dicho caso, solamente se necesita su firma. Si el médico que le recetó los medicamentos llama en su nombre, no se requerirá ningún formulario del representante.
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Cómo apelar una decisión sobre su cobertura de medicamentos con receta
Si se rechaza su solicitud de determinación de la cobertura, recibirá una carta que le indicará el motivo por el que se rechazó la cobertura. La segunda página de la carta tiene información completa y detallada que le indica cómo presentar una apelación del rechazo. Debe presentar su apelación dentro de 60 días calendario a partir de la fecha que figura en la carta que recibió. A continuación, también se incluye una descripción del proceso.
Cómo apelar una decisión sobre su cobertura de medicamentos con receta
Escriba una carta que describa su apelación e incluya cualquier documento que nos podría ayudar a estudiar su caso. Díganos su nombre, su número de identificación como participante, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita.
Envíela a Part D Appeals and Grievance Department, PO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948. Necesita enviar su carta dentro de los 60 días luego de la fecha en que se enteró que no podía recibir el medicamento con receta o la fecha en que se enteró que no se realizó el pago. Si se pasan los 60 días, todavía puede presentar su apelación si brinda un motivo justificado por el que no pudo cumplir con la fecha límite.
El Departamento de Apelaciones y Quejas de la Parte D estudiará su caso y le enviará una carta como respuesta dentro de los 7 días calendario luego de recibir su solicitud. Usted recibirá una carta que le brinda información detallada sobre el rechazo de la cobertura.
Si desea consultar sobre la situación de una apelación, por favor llame al .
¿Qué ocurre si necesito inmediatamente mi medicamento? ¿O si esperar 7 días afectará negativamente a mi salud?
Usted o su médico pueden presentar un pedido de apelación acelerada (algunas veces conocida como "apelación rápida") por escrito o por teléfono llamando al 1-800-595-9532 (usuarios de TTY deben llamar al 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También se pueden enviar las solicitudes por fax al 1-866-308-6294. Si su médico presenta o apoya su apelación rápida, debemos evaluarla en 72 horas.
Le enviaremos una respuesta en 72 horas. Si decidimos a su favor, le indicaremos qué hacer para poder recibir su medicamento con receta. Luego, recibirá una carta con más detalles.
¿Tengo que ocuparme yo mismo de todo o puede ayudarme otra persona?
Una persona a la que usted ha nombrado como representante autorizado puede presentar una apelación. El representante puede ser permanente, como por ejemplo un Poder judicial, o puede ser alguien a quien usted nombra para que le ayude solamente durante el caso de la apelación. Bajar e imprimir el formulario del representante. Usted y la persona que nombró como representante autorizado necesitarán firmarlo, a menos que su representante sea un abogado. En dicho caso, solamente se necesita su firma. Tenga en cuenta que no podemos aceptar un caso de apelación sin esta autorización. Existe una excepción en el caso de apelaciones aceleradas si su médico llama en su nombre. En dicho caso, no se requiere ningún formulario del representante.
Pasos siguientes si el plan dice "No"
Si decimos que "no" a su solicitud, puede solicitar otra evaluación ante un Contratista Independiente Calificado (QIC, por sus siglas en inglés) contratado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services). La dirección para solicitar esta evaluación se incluirá en nuestra carta de respuesta. Debe presentar su apelación dentro de 60 días calendario desde la fecha en que recibe la carta.
Consulte su Evidencia de la Cobertura, Sección 11, "Apelaciones y quejas: Qué hacer si tiene una queja sobre sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D", para recibir más información.
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Cómo obtener el número total de quejas, apelaciones y excepciones del plan
Para obtener más información sobre las quejas, apelaciones y excepciones del plan, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de Evercare. Servicio al Cliente está disponible de 08:00 a.m. a 08:00 p.m., los 7 días de la semana. Por teléfono – Si es miembro de un plan de salud de Evercare, por favor llame a servicio al cliente al número impreso al dorso de su tarjeta de identificación como miembro. Si no es miembro de en un plan de salud de Evercare, por favor llame gratis al 1-888-867-5518, de 08:00 a.m. a 08:00 p.m., los 7 días de la semana, para recibir información adicional. Los usuarios de TTY deberán llamar al 711.
Dirección para la correspondencia – P.O. Box 459018, Sunrise, FL 33345-9018
La siguiente información sobre el beneficio de medicamentos con receta de Medicare está disponible si la solicita:
- Información adicional nuestra sobre los procedimientos usados para controlar la utilización de los servicios y gastos.
- Información adicional sobre el número y disposición de todas las apelaciones y quejas sobre la calidad del cuidado presentadas por los participantes en el Plan.
- Una descripción resumida del método de compensación usado para los médicos y otros proveedores.
- Una descripción de nuestra situación financiera, que incluye un resumen de la auditoría más reciente.
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Políticas y procedimientos para asegurar la calidad
Para tener la seguridad de que recibe los medicamentos apropiados, seguros y económicos, colaboramos con médicos y farmacéuticos para maximizar el beneficio de su terapia con medicamentos. La Ley de Modernización de Medicare requiere este servicio, especialmente para personas con necesidades complejas de medicamentos y drogas de alto costo. Este proceso tiene dos metas. Uno es conseguirle los medicamentos con receta que necesita, incluso si no son parte de la lista de medicamentos que cubre el plan. El segundo es ofrecerle protección contra interacciones entre medicamentos que podrían causarle daño.
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Potencial de cancelación del contrato
Si la cobertura de sus medicamentos con receta se ofrece bajo un contrato con Medicare, su cobertura no está garantizada más allá del final del año en curso del contrato. En caso de que Medicare o nosotros cancelemos o no renovemos el contrato entre United Healthcare Insurance Company y Medicare, según lo permita la ley, podría terminar su cobertura. Si ocurre, podrá elegir otro plan sin incurrir una multa por inscripción tardía, siempre que lo haga dentro del período de tiempo requerido por Medicare.